Кризисная психология справочник практического психолога. Психологическая помощь в кризисных ситуациях

Книга представляет собой справочное пособие по эффективным техникам психологического консультирования и психотерапии, разработанным к настоящему времени различными психотерапевтическими школами. Сюда вошли такие методы, как классический психоанализ, гештальт-терапия, нейролингвистическое программирование, позитивная психотерапия и др. В книге представлены общие стратегии психотерапевтического консультирования и подходы к диагностике проблем клиента. Но в первую очередь здесь изложены техники индивидуального психологического консультирования и психотерапии. По сути это сборник упражнений, которые психолог (психотерапевт, консультант) может использовать в практической работе.

Справочник предназначен для психологов и консультантов, работающих в государственных и частных клиниках, школах, больницах и общественных центрах здоровья. Надеемся, что он окажется полезным не только профессионалам, но и всем интересующимся современными психотерапевтическими техниками.

На нашем сайте вы можете скачать книгу "Справочник практического психолога" Ирина Малкина-Пых, В. Л. Таланов бесплатно и без регистрации в формате fb2, rtf, epub, pdf, txt, читать книгу онлайн или купить книгу в интернет-магазине.

-------
| сайт collection
|-------
| Ирина Германовна Малкина-Пых
| Справочник практического психолога
-------

Малкина-Пых Ирина Германовна – психолог, доктор физико-математических наук по специальности «биофизика».

Рецензенты:
доктор психологических наук, профессор Л.К. Серова;
доктор медицинских наук, профессор К.В. Яременко.

Эта книга представляет собой справочное пособие по эффективным техникам психологического консультирования и психотерапии, разработанным к настоящему времени в различных психотерапевтических направлениях и школах.
Психологическое консультирование и психотерапия – это деятельность, в ходе которой мы поощряем человека изменить свои отношения с миром. Мы обнаруживаем, как он представляет себе и структурирует мир, и изменяем это представление на лучшее для него. Подразумевается, что мы стремимся только к тем изменениям, которые полезны для человека и сохраняют целостность его личности.
При работе с каждым новым клиентом необходимо решить, нуждается ли он в преодолении проблем или в более ясном понимании себя. Клиентам с хорошим образованием, успешным в жизни чаще всего не нужна помощь в преодолении проблем. Им нужно узнать, почему они ведут себя так, что возникают проблемы (обнаружение и прояснение проблемы). Если такой человек способен понять свою проблему, то он может и решить ее. Однако результаты метаанализа свидетельствуют о том, что большинству клиентов нужно не обнаружение скрытых мотивов их поведения, а помощь в преодолении их проблем (коррекция).
Таким образом, психологическое консультирование и психотерапию можно разделить на три вида деятельности:
«Обнаружение» – мы находим то, что есть, раскрываем представления личности о мире. Мы выясняем, чем личность на самом деле является и какие восприятия и знания ей доступны.
«Прояснение» – мы выясняем и нейтрализуем чуждые, ненужные или неподходящие представления, находим в уме личности «неправильные» ответы, шаблоны, которые были установлены без полного согласования с намерениями личности. В основном это материал, используемый в отрыве от ситуаций. Решение состоит в том, чтобы вернуть его в соответствующие ситуации.
«Коррекция» – мы прямо строим наилучшие для личности представления о мире. Мы усиливаем то, чего личность на самом деле желает, и воплощаем это в реальность, развиваем те черты и способности, которые личность желает иметь.
Для достижения этих целей есть огромное количество процедур и техник из многих источников. В этом справочнике дается группа эффективно действующих техник, полезных для решения проблем людей, которые будут обращаться к вам за помощью.
Справочник предназначен для практикующих психологов и психотерапевтов.

Это не учебник по теории и не исследование. Нам хотелось предложить практикующему психологу такое руководство, которое можно было бы сразу использовать в работе. Что нужно знать психологу, консультанту, психотерапевту, чтобы опробовать одну из техник с новым клиентом? Какие он может испытывать сложности? Какие ловушки могут его подстерегать? Существуют ли какие-нибудь пособия или памятки, которые психолог может дать своему клиенту?
Этот справочник – в первую очередь сборник техник, точнее сказать, упражнений, которые психолог (психотерапевт, консультант) может использовать в своей практической работе. Именно такой подход определил подбор и расстановку материала в справочнике. Безусловно, психологическое консультирование и психотерапия – это всегда творческий процесс, основанный на проникновении в суть проблемы. Тем не менее, исходя из своего собственного опыта психотерапевтического консультирования, нам показалось полезным создать банк методов и приемов, разнесенных по рубрикам, откуда психотерапевт может извлекать нужные упражнения. Все техники рассмотренных в справочнике направлений психотерапии создавались в уникальной ситуации взаимодействия терапевта и клиента. Позже они могли использоваться и при работе с другими клиентами, но никогда не переносились слепо с одного клиента на другого и тем более не фетишизировались.
О какой бы школе мы ни говорили, всегда есть общий знаменатель, который определяет, что такое психологическое консультирование и психотерапия. Он может быть примерно таким: «Систематическое применение техник, которые без оценок направляют личность к прояснению не наилучших умственных, эмоциональных, или духовных сторон ее жизни, и таким образом к увеличению осознания, способностей и свободы».
Книга состоит из трех частей: диагностика проблем клиента, методы и техники индивидуального психологического консультирования и психотерапии, методы и техники группового психологического консультирования и психотерапии. Кроме того, в первой главе мы даем введение в проблемы психотерапевтического консультирования, общие для всех психологических школ и направлений.
Эта книга – руководство для психологов и консультантов, работающих в различных учреждениях (государственных и частных клиниках, школах, больницах и общественных центрах здоровья). Она писалась для практиков, желающих повысить эффективность своей работы с нуждающимися в психологической помощи клиентами.
Хотим особенно отметить, что предлагаемые в этой книге упражнения не предназначены для самостоятельного использования людьми, не имеющими психологического образования. Занятия проводятся под руководством терапевта, и только после того, как какие-либо техники будут освоены, их можно выполнять и самостоятельно, например в виде домашнего задания.

Буквальное значение термина «психотерапия» связано с двумя его толкованиями, базирующимися на переводе греческих слов psyche – душа и therapeia – забота, уход, лечение: «исцеление душой» или «лечение души». Сам термин «психотерапия» был введен в 1872 году Д. Тьюком в книге «Иллюстрации влияния разума на тело» и стал широко популярен с конца XIX века.
На сегодняшний день так и не сформулировано общепризнанное четкое определение психотерапии, способное охватить все ее виды и формы. Можно говорить о существовании медицинской, психологической, социологической и философской моделей психотерапии.
В узком смысле слова (медицинская модель) психотерапия понимается как комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека. Используется такая психотерапия при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях.
Но в науке имеет место и психологическая модель психотерапии, а значит, ее (психотерапию) можно рассматривать как направление деятельности практического психолога. При этом под психотерапией следует понимать «оказание психологической помощи здоровым людям (клиентам) в ситуациях различного рода психологических затруднений, а также в случае потребности улучшить качество собственной жизни» (Психологический словарь, 1996). Поскольку мы придерживаемся именно психологической модели психотерапии, то в дальнейшем будем использовать термины «клиент» и «пациент» как равноправные.
Практический психолог использует те же методы, что и клинический психотерапевт. Разница заключается прежде всего в их нацеленности. Важнейшая задача психолога состоит не в снятии или облегчении симптомов болезни, а в создании условий для оптимального функционирования личности и ее развития. Всемирная организация здравоохранения прямо в преамбуле к своей Декларации указывает: «Здоровье – это не отсутствие болезни или физического недостатка, а состояние хорошего общего физического, умственного и социального самочувствия». В этом контексте можно говорить о том, что психотерапия направлена на поддержание «общей гармонии самочувствия» в широком смысле слова, а не «излечение», «исправление» или «коррекцию» каких-либо расстройств.
Расширительное понимание области применения психотерапии закреплено в Декларации по психотерапии, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге в 1990 году. В этой Декларации зафиксировано следующее:
психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию;
психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности;
гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов;
образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально: оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора, одновременно приобретаются широкие представления о других методах;
доступ к такому образованию осуществляется с помощью различной предварительной подготовки, в частности в области гуманитарных и общественных наук.
Даже если рассматривать психотерапию в рамках медицинской модели, следует обратить внимание на ее отличие от других методов лечения. Речь идет прежде всего о том, что при психотерапии используются только психологические методы и средства, а не фармакологические, физические и т. п. Кроме того, в качестве пациентов выступают люди с теми или иными расстройствами психики, а в качестве специалистов – лица, имеющие среди прочего профессиональную подготовку в области основ психологии.
В последние годы условно различают клинически-ориентированную психотерапию, направленную преимущественно на смягчение или ликвидацию имеющейся симптоматики, и личностно-ориентированную, которая стремится помочь человеку изменить свое отношение к социальному окружению и к собственной личности.
В клинически-ориентированной психотерапии традиционно используются такие методы, как гипноз, аутогенная тренировка, различные виды внушения и самовнушения.
В личностно-ориентированной психотерапии обнаруживается огромное разнообразие методов и приемов, основанных на концептуальных моделях множества школ и течений.
Тем не менее можно говорить о наличии ключевой и ведущей идеи, объединяющей почти все имеющиеся в психотерапии подходы, – стремлении помочь развитию личности путем снятия ограничений, запретов и комплексов. В основе психотерапии лежит идея о возможности изменения, трансформации человеческого Я в динамично изменяющемся мире.
Иными словами, речь идет о фактическом воздействии на те или иные составляющие самосознания.
Согласно современным взглядам (Александров, 1997; Годфруа, 1992; Карвасарский, 1999; Рудестам, 1993), в немедицинской психотерапии можно выделить следующие общие задачи, объединяющие различные по направленности и содержанию психотерапевтические методы:
исследование психологических проблем клиента и оказание помощи в их решении;
улучшение субъективного самочувствия и укрепление психического здоровья;
изучение психологических закономерностей, механизмов и эффективных способов межличностного взаимодействия для создания основы эффективного и гармоничного общения с людьми;
развитие самосознания и самоисследование клиентов для коррекции или предупреждения эмоциональных нарушений на основе внутренних и поведенческих изменений;
содействие процессу личностного развития, реализации творческого потенциала, достижению оптимального уровня жизнедеятельности и ощущения счастья и успеха.
Главная цель всякого психотерапевтического воздействия заключается в том, чтобы помочь пациентам внести в свою жизнь необходимые изменения. Каким образом это можно сделать? Ответ на поставленный вопрос каждое направление психотерапии дает в терминах собственных понятий. Успешность или эффективность психотерапии оценивается в зависимости от того, насколько стойкими и в широком смысле благотворными для пациента оказываются эти изменения; оптимальными будут те психотерапевтические меры, которые обеспечивают стойкий, продолжительный позитивный эффект. Разумеется, всякая психотерапевтическая школа убеждена, что предлагаемый именно ею способ помогать пациентам является оптимальным, предоставляя сомневающимся проверить это на собственном опыте. В настоящее время известно и применяется на практике около 400 разновидностей психотерапии для взрослых пациентов и примерно 200 – для детей и подростков (Kazdin, 1994).
Нередко можно прочесть и услышать о том, что в результате психотерапии произошли существенные позитивные изменения в личности пациента. Тем самым как бы подразумевается то, что психотерапия изменяет личность, делает ее другой. Строго говоря, как в ходе терапии, так и в результате ее не происходит изменений личности в смысле формирования каких-либо новых ее качеств или исчезновения уже имеющихся. Каждое свойство или качество личности, как известно, является достаточно устойчивым психическим образованием, а их комплекс и определяет личность как таковую. Эти устойчивые психические образования мало подвержены даже возрастным изменениям. Изменчивость личности, ее адаптация к меняющимся условиям среды достигаются за счет того, что каждое качество имеет настолько широкий диапазон ситуационно обусловленных проявлений, что порой может быть воспринято как наличие качества, противоположного реально существующему. Психотерапевтическое воздействие, не создавая у личности новых качеств, как бы приводит уже имеющиеся в соответствие, например, с изменившейся жизненной ситуацией. Такое «приведение в соответствие» и обеспечивает успех психотерапии незначительных психических нарушений (Бурлачук и др., 1999).
Сегодня наблюдается тенденция сближения врачебной и психологической психотерапии. Это проявляется как в том, что врачи, так же как и психологи, проявляют интерес к западным школам и техникам, так и в «размывании» границ врачебной «территории», которая до недавнего времени строго охранялась, в проникновении на эту территорию психологов.
Высказывается мнение о том, что психотерапия – это система специально организованных методов лечебного воздействия на невротиков, а психокоррекция – воздействие на «еще не больных, но уже не здоровых», т. е. на людей с дезадаптированным поведением и формирующимся невротическим реагированием. Если исходить из этого определения, получается, что воздействие на больного – это психотерапия, а на здорового – психокоррекция; психотерапией занимаются врачи, а психокоррекцией – психологи; психотерапия является методом лечения, а психокоррекция – методом профилактики. Думается, что за таким разграничением областей воздействия на человека лежит желание психолога очертить и защитить «психологическую территорию».
Мы полагаем, что о психотерапии следует говорить в случаях ориентации воздействия на излечение или личностный рост. Задача консультанта – помочь клиенту разобраться в ситуации, в проблеме: подсказать, дать совет, отразить чувства и поведение клиента, чтобы он увидел себя, просветить, поддержать, успокоить и т. п. Вместе с тем в ряде случаев затруднительно точно квалифицировать работу с клиентом как психотерапевтическую или консультационную. В зарубежной литературе термины «терапия» и «психотерапия» используются как синонимы. В связи с тем, что в данном справочнике рассматриваются основные направления зарубежной психотерапии, авторы сочли возможным сохранить эту традицию. Поэтому в дальнейшем в тексте термины «психотерапия» и «терапия», «психотерапевт» и «терапевт» взаимозаменяемы. Кроме того, в ряде случаев в том же значении мы используем термин «консультант».
В настоящее время в психотерапевтической практике существуют сотни школ и направлений, которые можно классифицировать по разным признакам. Вместе с тем существуют основные психотерапевтические подходы, существенно различающиеся по своим концептуальным основам. Различия касаются описания личности, механизмов ее развития, патогенеза неврозов, механизмов терапии и оценки ее эффективности.
Рассматриваемые в данном справочнике виды психотерапии имеют разные «мишени» психотерапевтического воздействия. Так, «мишень» в биоэнергетическом анализе – тело, а в клиент-центрированной терапии – переживания (не просто испытываемые эмоции, а переживаемый опыт), в когнитивной терапии – неадаптивные мысли и другие образы воображения и т. д.
Психотерапевтические подходы можно условно разделить на: 1) ориентированные на проблему и 2) ориентированные на клиента. Подразумеваемой установкой психотерапии первого типа является установка на обязательное «погружение» пациента в проблему. Если пациент этого делать не желает («погружаться»), это, в рамках данного типа психотерапии, трактуется как сопротивление терапевтическому воздействию. «Ходить кругами» вокруг проблемы пациента, не входя, не углубляясь в нее, считается неэффективным.
В психотерапии второго типа, напротив, клиент свободен в выборе того, о чем говорить с терапевтом и сколько времени уделять терапии. Если клиент не говорит о своей проблеме, это рассматривается не как сопротивление, а как законное право клиента говорить только о том, о чем он сам желает.
Рассматриваемые виды терапии (директивная, ориентированная на проблему и недирективная, ориентированная на клиента) имеют значительные различия в процессуальном аспекте. Так, в недирективной терапии отсутствуют или слабо выражены процессы переноса клиентом на терапевта своих потребностей, типа отношений со значимыми фигурами детства. Это происходит потому, что, во-первых, клиент в процессе терапии независим от терапевта и, во-вторых, терапевт не является для клиента загадкой, «белым экраном». Эти виды терапии работают и с разным содержанием: «дьявольским» (человек в значительной степени игрушка в руках дьявола) и «человеческим» (человек свободен и ответственен перед самим собой). Различия между этими видами терапии можно было бы множить, но в этом нет необходимости, поскольку достаточно подробный анализ каждого направления читатель найдет в тексте.
Несмотря на различия в «мишенях» психотерапевтического воздействия, в позициях психотерапевта и клиента в процессе терапии, ориентацию и теоретические основания различных школ психотерапии, психотерапевтическое консультирование, это процесс, имеющий ряд общих для всех школ и подходов стратегических и тактических моментов. К ним относятся:
этапы психотерапевтического процесса;
принципы проведения первичной консультации и основные техники психотерапевтического вмешательства;
вербальные и невербальные средства психотерапевтической работы;
создание и использование метафор в процессе психотерапевтического консультирования;
требования к личности психотерапевта/консультанта;
этика психотерапевта (консультанта).
Именно этим общим вопросам и посвящена данная глава.

В литературе (Меновщиков, 2000) обычно приводится «пятишаговая» модель процесса консультативного интервью, которой в той или иной степени придерживаются все психотерапевты:
1) установление контакта и ориентирование клиента на работу;
2) сбор информации о клиенте, решение вопроса «В чем состоит проблема?»;
3) осознание желаемого результата, ответ на вопрос «Чего вы хотите добиться?»;
4) выработка альтернативных решений, которую можно обозначить как «Что еще мы можем сделать по этому поводу?»;
5) обобщение психологом в форме резюме результатов взаимодействия с клиентом.
Первый этап работы психотерапевта с клиентом посвящен выяснению потребности в помощи, мотивации. Наибольшее внимание уделяется установлению оптимальных отношений между терапевтом и клиентом, преодолению первой линии сопротивления. На ней сообщаются принципы построения психотерапевтического взаимодействия (Бурлачук и др., 1999).
Здесь полезно перечислить типы мотивации клиента, пришедшего к психотерапевту.
1. Направленные пациенты обращаются под давлением родителей, партнеров и т. д., т. е. под давлением внешних об стоятельств. Первичное интервью, как правило, затруднено; жалобы – по большей части социального типа. Пациентов можно сравнить с «жертвами». Лечение чаще всего безуспешно. Позитивный результат возможен при условии, что такой пациент рассматривается в комплексе взаимосвязей со множеством окружающих людей. В этом случае первичное интервью требует особой техники, суть которой заключается в превращении пассивной позиции пациента в активную (например, пациент сам назначает время следующей встречи). С такими пациентами также важно избегать давать оценки его окружению, а при возможности рекомендовать его близким пройти терапию.
2. Жадные к терапии пациенты чаще всего уже имели попытки прохождения терапии, а потому первое интервью с ними бывает достаточно сложным. Такие пациенты бомбардируют аналитика разнообразнейшими требованиями и каверзными вопросами. Они быстро разочаровываются, а по сути обнаруживают значительное различие между требованиями к терапии и собственным желанием работать. В беседе они могут терять контроль, демонстрировать ненадежность. История болезни, которую они описывают, является драматической, «разноцветной», со многими фантазиями. Часто они нетактичны, агрессивны и склонны к негативным оценкам. Важная их характеристика – быстрое согласие на терапию при одновременной нестабильности, низкой толерантности к фрустрации и к злости.
3. Немотивированные пациенты противоположны по отношению к предыдущим. Их симптоматика чаще обнаруживается в области функциональных соматических нарушений. Это заторможенные, пассивные, стереотипные в поведении, без достаточного осознания своих проблем пациенты. Они не понимают психической природы заболевания; для них трудно найти цель терапии.
4. Образованные пациенты (с психотерапевтическим образованием), – как правило, хорошо информированные и намеревающиеся работать с собой самостоятельно. Характерные особенности: преобладание головы над сердцем, заторможенные эмоции, рационализация. Таких пациентов охотно берут в терапию, но работа с ними требует особой твердости.
Для исследования проблемы клиента нередко используются стандартизованные и нестандартизованные интервью, тесты, наблюдение, прежде всего за невербальным поведением, результаты самонаблюдения, специфические приемы для символического описания проблемы, например направленное воображение, проективные методики, ролевые игры. Эти же методы позволяют оценить промежуточный и конечный результаты психотерапии.
Перед началом психотерапии используются различные диагностические процедуры. Психотерапевтические школы отличаются способом видения проблемы клиента, представлением о возможностях ее разрешения, формулировкой целей. В качестве примера приведем одну из наиболее полных схем интервью, используемого для сбора информации о клиенте.
1. Демографические данные (пол, возраст, род занятий, семейное положение).
2. История возникновения проблемы: когда клиент столкнулся с проблемой, что еще происходило в это время. Как проблема проявляется в поведении и на соматическом уровне, как клиент ее переживает, насколько серьезно она его беспокоит, каково отношение к ней. В каком контексте она проявляется, влияют ли на ее проявления какие-либо события, связаны ли ее проявления с какими-либо людьми, чье вмешательство делает ее острее или слабее. Каковы ее положительные последствия, какие трудности она вызывает, как клиент пытался ее решить и с каким результатом.
3. Получал ли клиент психиатрическую или психологическую помощь в связи с данной или другими проблемами.

И. Г. Малкина-Пых

Справочник практического психолога

Эта книга представляет собой справочное пособие по эффективным техникам психологического консультирования и психотерапии, разработанным к настоящему времени в различных психотерапевтических направлениях и школах.

Психологическое консультирование и психотерапия – это деятельность, в ходе которой мы поощряем человека изменить свои отношения с миром. Мы обнаруживаем, как он представляет себе и структурирует мир, и изменяем это представление на лучшее для него. Подразумевается, что мы стремимся только к тем изменениям, которые полезны для человека и сохраняют целостность его личности.

При работе с каждым новым клиентом необходимо решить, нуждается ли он в преодолении проблем или в более ясном понимании себя. Клиентам с хорошим образованием, успешным в жизни чаще всего не нужна помощь в преодолении проблем. Им нужно узнать, почему они ведут себя так, что возникают проблемы (обнаружение и прояснение проблемы). Если такой человек способен понять свою проблему, то он может и решить ее. Однако результаты метаанализа свидетельствуют о том, что большинству клиентов нужно не обнаружение скрытых мотивов их поведения, а помощь в преодолении их проблем (коррекция).

Таким образом, психологическое консультирование и психотерапию можно разделить на три вида деятельности:

«Обнаружение» – мы находим то, что есть, раскрываем представления личности о мире. Мы выясняем, чем личность на самом деле является и какие восприятия и знания ей доступны.

«Прояснение» – мы выясняем и нейтрализуем чуждые, ненужные или неподходящие представления, находим в уме личности «неправильные» ответы, шаблоны, которые были установлены без полного согласования с намерениями личности. В основном это материал, используемый в отрыве от ситуаций. Решение состоит в том, чтобы вернуть его в соответствующие ситуации.

«Коррекция» – мы прямо строим наилучшие для личности представления о мире. Мы усиливаем то, чего личность на самом деле желает, и воплощаем это в реальность, развиваем те черты и способности, которые личность желает иметь.

Для достижения этих целей есть огромное количество процедур и техник из многих источников. В этом справочнике дается группа эффективно действующих техник, полезных для решения проблем людей, которые будут обращаться к вам за помощью.

Справочник предназначен для практикующих психологов и психотерапевтов. Это не учебник по теории и не исследование. Нам хотелось предложить практикующему психологу такое руководство, которое можно было бы сразу использовать в работе. Что нужно знать психологу, консультанту, психотерапевту, чтобы опробовать одну из техник с новым клиентом? Какие он может испытывать сложности? Какие ловушки могут его подстерегать? Существуют ли какие-нибудь пособия или памятки, которые психолог может дать своему клиенту?

Этот справочник – в первую очередь сборник техник, точнее сказать, упражнений, которые психолог (психотерапевт, консультант) может использовать в своей практической работе. Именно такой подход определил подбор и расстановку материала в справочнике. Безусловно, психологическое консультирование и психотерапия – это всегда творческий процесс, основанный на проникновении в суть проблемы. Тем не менее, исходя из своего собственного опыта психотерапевтического консультирования, нам показалось полезным создать банк методов и приемов, разнесенных по рубрикам, откуда психотерапевт может извлекать нужные упражнения. Все техники рассмотренных в справочнике направлений психотерапии создавались в уникальной ситуации взаимодействия терапевта и клиента. Позже они могли использоваться и при работе с другими клиентами, но никогда не переносились слепо с одного клиента на другого и тем более не фетишизировались.

О какой бы школе мы ни говорили, всегда есть общий знаменатель, который определяет, что такое психологическое консультирование и психотерапия. Он может быть примерно таким: «Систематическое применение техник, которые без оценок направляют личность к прояснению не наилучших умственных, эмоциональных, или духовных сторон ее жизни, и таким образом к увеличению осознания, способностей и свободы».

Книга состоит из трех частей: диагностика проблем клиента, методы и техники индивидуального психологического консультирования и психотерапии, методы и техники группового психологического консультирования и психотерапии. Кроме того, в первой главе мы даем введение в проблемы психотерапевтического консультирования, общие для всех психологических школ и направлений.

Эта книга – руководство для психологов и консультантов, работающих в различных учреждениях (государственных и частных клиниках, школах, больницах и общественных центрах здоровья). Она писалась для практиков, желающих повысить эффективность своей работы с нуждающимися в психологической помощи клиентами.

Хотим особенно отметить, что предлагаемые в этой книге упражнения не предназначены для самостоятельного использования людьми, не имеющими психологического образования. Занятия проводятся под руководством терапевта, и только после того, как какие-либо техники будут освоены, их можно выполнять и самостоятельно, например в виде домашнего задания.

ОБЩИЕ СТРАТЕГИИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Буквальное значение термина «психотерапия» связано с двумя его толкованиями, базирующимися на переводе греческих слов psyche – душа и therapeia – забота, уход, лечение: «исцеление душой» или «лечение души». Сам термин «психотерапия» был введен в 1872 году Д. Тьюком в книге «Иллюстрации влияния разума на тело» и стал широко популярен с конца XIX века.

На сегодняшний день так и не сформулировано общепризнанное четкое определение психотерапии, способное охватить все ее виды и формы. Можно говорить о существовании медицинской, психологической, социологической и философской моделей психотерапии.

В узком смысле слова (медицинская модель) психотерапия понимается как комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека. Используется такая психотерапия при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях.

Но в науке имеет место и психологическая модель психотерапии, а значит, ее (психотерапию) можно рассматривать как направление деятельности практического психолога. При этом под психотерапией следует понимать «оказание психологической помощи здоровым людям (клиентам) в ситуациях различного рода психологических затруднений, а также в случае потребности улучшить качество собственной жизни» (Психологический словарь, 1996). Поскольку мы придерживаемся именно психологической модели психотерапии, то в дальнейшем будем использовать термины «клиент» и «пациент» как равноправные.

Практический психолог использует те же методы, что и клинический психотерапевт. Разница заключается прежде всего в их нацеленности. Важнейшая задача психолога состоит не в снятии или облегчении симптомов болезни, а в создании условий для оптимального функционирования личности и ее развития. Всемирная организация здравоохранения прямо в преамбуле к своей Декларации указывает: «Здоровье – это не отсутствие болезни или физического недостатка, а состояние хорошего общего физического, умственного и социального самочувствия». В этом контексте можно говорить о том, что психотерапия направлена на поддержание «общей гармонии самочувствия» в широком смысле слова, а не «излечение», «исправление» или «коррекцию» каких-либо расстройств.

Расширительное понимание области применения психотерапии закреплено в Декларации по психотерапии, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге в 1990 году. В этой Декларации зафиксировано следующее:

Психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию;

Психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности;

Гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов;

Образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально: оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора, одновременно приобретаются широкие представления о других методах;

Доступ к такому образованию осуществляется с помощью различной предварительной подготовки, в частности в области гуманитарных и общественных наук.

Даже если рассматривать психотерапию в рамках медицинской модели, следует обратить внимание на ее отличие от других методов лечения. Речь идет прежде всего о том, что при психотерапии используются только психологические методы и средства, а не фармакологические, физические и т. п. Кроме того, в качестве пациентов выступают люди с теми или иными расстройствами психики, а в качестве специалистов – лица, имеющие среди прочего профессиональную подготовку в области основ психологии.

В последние годы условно различают клинически-ориентированную психотерапию, направленную преимущественно на смягчение или ликвидацию имеющейся симптоматики, и личностно-ориентированную, которая стремится помочь человеку изменить свое отношение к социальному окружению и к собственной личности.

В клинически-ориентированной психотерапии традиционно используются такие методы, как гипноз, аутогенная тренировка, различные виды внушения и самовнушения.

В личностно-ориентированной психотерапии обнаруживается огромное разнообразие методов и приемов, основанных на концептуальных моделях множества школ и течений.

Тем не менее можно говорить о наличии ключевой и ведущей идеи, объединяющей почти все имеющиеся в психотерапии подходы, – стремлении помочь развитию личности путем снятия ограничений, запретов и комплексов. В основе психотерапии лежит идея о возможности изменения, трансформации человеческого Я в динамично изменяющемся мире.

Иными словами, речь идет о фактическом воздействии на те или иные составляющие самосознания.

Согласно современным взглядам (Александров, 1997; Годфруа, 1992; Карвасарский, 1999; Рудестам, 1993), в немедицинской психотерапии можно выделить следующие общие задачи, объединяющие различные по направленности и содержанию психотерапевтические методы:

Исследование психологических проблем клиента и оказание помощи в их решении;

Улучшение субъективного самочувствия и укрепление психического здоровья;

Изучение психологических закономерностей, механизмов и эффективных способов межличностного взаимодействия для создания основы эффективного и гармоничного общения с людьми;

Развитие самосознания и самоисследование клиентов для коррекции или предупреждения эмоциональных нарушений на основе внутренних и поведенческих изменений;

Содействие процессу личностного развития, реализации творческого потенциала, достижению оптимального уровня жизнедеятельности и ощущения счастья и успеха.

Главная цель всякого психотерапевтического воздействия заключается в том, чтобы помочь пациентам внести в свою жизнь необходимые изменения. Каким образом это можно сделать? Ответ на поставленный вопрос каждое направление психотерапии дает в терминах собственных понятий. Успешность или эффективность психотерапии оценивается в зависимости от того, насколько стойкими и в широком смысле благотворными для пациента оказываются эти изменения; оптимальными будут те психотерапевтические меры, которые обеспечивают стойкий, продолжительный позитивный эффект. Разумеется, всякая психотерапевтическая школа убеждена, что предлагаемый именно ею способ помогать пациентам является оптимальным, предоставляя сомневающимся проверить это на собственном опыте. В настоящее время известно и применяется на практике около 400 разновидностей психотерапии для взрослых пациентов и примерно 200 – для детей и подростков (Kazdin, 1994).

Нередко можно прочесть и услышать о том, что в результате психотерапии произошли существенные позитивные изменения в личности пациента. Тем самым как бы подразумевается то, что психотерапия изменяет личность, делает ее другой. Строго говоря, как в ходе терапии, так и в результате ее не происходит изменений личности в смысле формирования каких-либо новых ее качеств или исчезновения уже имеющихся. Каждое свойство или качество личности, как известно, является достаточно устойчивым психическим образованием, а их комплекс и определяет личность как таковую. Эти устойчивые психические образования мало подвержены даже возрастным изменениям. Изменчивость личности, ее адаптация к меняющимся условиям среды достигаются за счет того, что каждое качество имеет настолько широкий диапазон ситуационно обусловленных проявлений, что порой может быть воспринято как наличие качества, противоположного реально существующему. Психотерапевтическое воздействие, не создавая у личности новых качеств, как бы приводит уже имеющиеся в соответствие, например, с изменившейся жизненной ситуацией. Такое «приведение в соответствие» и обеспечивает успех психотерапии незначительных психических нарушений (Бурлачук и др., 1999).

Сегодня наблюдается тенденция сближения врачебной и психологической психотерапии. Это проявляется как в том, что врачи, так же как и психологи, проявляют интерес к западным школам и техникам, так и в «размывании» границ врачебной «территории», которая до недавнего времени строго охранялась, в проникновении на эту территорию психологов.

Высказывается мнение о том, что психотерапия – это система специально организованных методов лечебного воздействия на невротиков, а психокоррекция – воздействие на «еще не больных, но уже не здоровых», т. е. на людей с дезадаптированным поведением и формирующимся невротическим реагированием. Если исходить из этого определения, получается, что воздействие на больного – это психотерапия, а на здорового – психокоррекция; психотерапией занимаются врачи, а психокоррекцией – психологи; психотерапия является методом лечения, а психокоррекция – методом профилактики. Думается, что за таким разграничением областей воздействия на человека лежит желание психолога очертить и защитить «психологическую территорию».

Мы полагаем, что о психотерапии следует говорить в случаях ориентации воздействия на излечение или личностный рост. Задача консультанта – помочь клиенту разобраться в ситуации, в проблеме: подсказать, дать совет, отразить чувства и поведение клиента, чтобы он увидел себя, просветить, поддержать, успокоить и т. п. Вместе с тем в ряде случаев затруднительно точно квалифицировать работу с клиентом как психотерапевтическую или консультационную. В зарубежной литературе термины «терапия» и «психотерапия» используются как синонимы. В связи с тем, что в данном справочнике рассматриваются основные направления зарубежной психотерапии, авторы сочли возможным сохранить эту традицию. Поэтому в дальнейшем в тексте термины «психотерапия» и «терапия», «психотерапевт» и «терапевт» взаимозаменяемы. Кроме того, в ряде случаев в том же значении мы используем термин «консультант».

В настоящее время в психотерапевтической практике существуют сотни школ и направлений, которые можно классифицировать по разным признакам. Вместе с тем существуют основные психотерапевтические подходы, существенно различающиеся по своим концептуальным основам. Различия касаются описания личности, механизмов ее развития, патогенеза неврозов, механизмов терапии и оценки ее эффективности.

Рассматриваемые в данном справочнике виды психотерапии имеют разные «мишени» психотерапевтического воздействия. Так, «мишень» в биоэнергетическом анализе – тело, а в клиент-центрированной терапии – переживания (не просто испытываемые эмоции, а переживаемый опыт), в когнитивной терапии – неадаптивные мысли и другие образы воображения и т. д.

Психотерапевтические подходы можно условно разделить на: 1) ориентированные на проблему и 2) ориентированные на клиента. Подразумеваемой установкой психотерапии первого типа является установка на обязательное «погружение» пациента в проблему. Если пациент этого делать не желает («погружаться»), это, в рамках данного типа психотерапии, трактуется как сопротивление терапевтическому воздействию. «Ходить кругами» вокруг проблемы пациента, не входя, не углубляясь в нее, считается неэффективным.

В психотерапии второго типа, напротив, клиент свободен в выборе того, о чем говорить с терапевтом и сколько времени уделять терапии. Если клиент не говорит о своей проблеме, это рассматривается не как сопротивление, а как законное право клиента говорить только о том, о чем он сам желает.

Рассматриваемые виды терапии (директивная, ориентированная на проблему и недирективная, ориентированная на клиента) имеют значительные различия в процессуальном аспекте. Так, в недирективной терапии отсутствуют или слабо выражены процессы переноса клиентом на терапевта своих потребностей, типа отношений со значимыми фигурами детства. Это происходит потому, что, во-первых, клиент в процессе терапии независим от терапевта и, во-вторых, терапевт не является для клиента загадкой, «белым экраном». Эти виды терапии работают и с разным содержанием: «дьявольским» (человек в значительной степени игрушка в руках дьявола) и «человеческим» (человек свободен и ответственен перед самим собой). Различия между этими видами терапии можно было бы множить, но в этом нет необходимости, поскольку достаточно подробный анализ каждого направления читатель найдет в тексте.

Несмотря на различия в «мишенях» психотерапевтического воздействия, в позициях психотерапевта и клиента в процессе терапии, ориентацию и теоретические основания различных школ психотерапии, психотерапевтическое консультирование, это процесс, имеющий ряд общих для всех школ и подходов стратегических и тактических моментов. К ним относятся:

Этапы психотерапевтического процесса;

Принципы проведения первичной консультации и основные техники психотерапевтического вмешательства;

Вербальные и невербальные средства психотерапевтической работы;

Создание и использование метафор в процессе психотерапевтического консультирования;

Требования к личности психотерапевта/консультанта;

Этика психотерапевта (консультанта).

Именно этим общим вопросам и посвящена данная глава.

ЭТАПЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

В литературе (Меновщиков, 2000) обычно приводится «пятишаговая» модель процесса консультативного интервью, которой в той или иной степени придерживаются все психотерапевты:

1) установление контакта и ориентирование клиента на работу;

2) сбор информации о клиенте, решение вопроса «В чем состоит проблема?»;

3) осознание желаемого результата, ответ на вопрос «Чего вы хотите добиться?»;

4) выработка альтернативных решений, которую можно обозначить как «Что еще мы можем сделать по этому поводу?»;

5) обобщение психологом в форме резюме результатов взаимодействия с клиентом.

Первый этап работы психотерапевта с клиентом посвящен выяснению потребности в помощи, мотивации. Наибольшее внимание уделяется установлению оптимальных отношений между терапевтом и клиентом, преодолению первой линии сопротивления. На ней сообщаются принципы построения психотерапевтического взаимодействия (Бурлачук и др., 1999).

Здесь полезно перечислить типы мотивации клиента, пришедшего к психотерапевту.

1. Направленные пациенты обращаются под давлением родителей, партнеров и т. д., т. е. под давлением внешних об стоятельств. Первичное интервью, как правило, затруднено; жалобы – по большей части социального типа. Пациентов можно сравнить с «жертвами». Лечение чаще всего безуспешно. Позитивный результат возможен при условии, что такой пациент рассматривается в комплексе взаимосвязей со множеством окружающих людей. В этом случае первичное интервью требует особой техники, суть которой заключается в превращении пассивной позиции пациента в активную (например, пациент сам назначает время следующей встречи). С такими пациентами также важно избегать давать оценки его окружению, а при возможности рекомендовать его близким пройти терапию.

2. Жадные к терапии пациенты чаще всего уже имели попытки прохождения терапии, а потому первое интервью с ними бывает достаточно сложным. Такие пациенты бомбардируют аналитика разнообразнейшими требованиями и каверзными вопросами. Они быстро разочаровываются, а по сути обнаруживают значительное различие между требованиями к терапии и собственным желанием работать. В беседе они могут терять контроль, демонстрировать ненадежность. История болезни, которую они описывают, является драматической, «разноцветной», со многими фантазиями. Часто они нетактичны, агрессивны и склонны к негативным оценкам. Важная их характеристика – быстрое согласие на терапию при одновременной нестабильности, низкой толерантности к фрустрации и к злости.

3. Немотивированные пациенты противоположны по отношению к предыдущим. Их симптоматика чаще обнаруживается в области функциональных соматических нарушений. Это заторможенные, пассивные, стереотипные в поведении, без достаточного осознания своих проблем пациенты. Они не понимают психической природы заболевания; для них трудно найти цель терапии.

4. Образованные пациенты (с психотерапевтическим образованием), – как правило, хорошо информированные и намеревающиеся работать с собой самостоятельно. Характерные особенности: преобладание головы над сердцем, заторможенные эмоции, рационализация. Таких пациентов охотно берут в терапию, но работа с ними требует особой твердости.

Для исследования проблемы клиента нередко используются стандартизованные и нестандартизованные интервью, тесты, наблюдение, прежде всего за невербальным поведением, результаты самонаблюдения, специфические приемы для символического описания проблемы, например направленное воображение, проективные методики, ролевые игры. Эти же методы позволяют оценить промежуточный и конечный результаты психотерапии.

Перед началом психотерапии используются различные диагностические процедуры. Психотерапевтические школы отличаются способом видения проблемы клиента, представлением о возможностях ее разрешения, формулировкой целей. В качестве примера приведем одну из наиболее полных схем интервью, используемого для сбора информации о клиенте.

1. Демографические данные (пол, возраст, род занятий, семейное положение).

2. История возникновения проблемы: когда клиент столкнулся с проблемой, что еще происходило в это время. Как проблема проявляется в поведении и на соматическом уровне, как клиент ее переживает, насколько серьезно она его беспокоит, каково отношение к ней. В каком контексте она проявляется, влияют ли на ее проявления какие-либо события, связаны ли ее проявления с какими-либо людьми, чье вмешательство делает ее острее или слабее. Каковы ее положительные последствия, какие трудности она вызывает, как клиент пытался ее решить и с каким результатом.

3. Получал ли клиент психиатрическую или психологическую помощь в связи с данной или другими проблемами.

4. Образование и род занятий, в том числе и отношения с одноклассниками, учителями в школе, удовлетворенность работой, отношения с коллегами, наиболее стрессогенные факторы в этой сфере.

5. Здоровье (заболевания, наиболее важные проблемы со здоровьем в настоящем, забота о здоровье со стороны родителей и в семье, нарушения сна, аппетита, использование лекарств и т. д.).

6. Социальное развитие (наиболее важные события в жизни, ранние воспоминания, текущая жизненная ситуация, распорядок дня, работа, занятия, общение, хобби, ценности, верования).

7. Семья, семейное положение, взаимоотношения с противоположным полом, секс. Данные о родителях, отношениях с ними в прошлом и настоящем, родительские санкции по отношению к клиенту; какие качества, по мнению клиента, он получил от отца, матери; их совместные занятия. Данные о сестрах и братьях, их отношениях, кого из них клиент любил больше или меньше, кого из них больше любила мать (отец), с кем клиенту было лучше (хуже). Отношения с противоположным полом, причины, по которым они прерывались. Отношения с супругом. Дети (количество, возраст). Кто еще живет вместе с клиентом. Сексуальный опыт, формы сексуальной активности.

8. Стереотипы реагирования. Последние исследуются на основании наблюдения за невербальным поведением.

Интервью, построенное по данной схеме, позволяет оценить психологический статус клиента, общую жизненную ситуацию, понять характеристики проблемы, основные трудности, с которыми он сталкивается, мотивацию его обращения и возможности по решению проблемы. Не обязательно использовать все позиции данного интервью. Для дальнейшей работы особенно важно понять степень нарушения, рассмотреть возможность органического дефекта и переориентации клиента на получение психиатрической помощи.

Психотерапевт обсуждает с клиентом, чего бы тот хотел достичь в результате психотерапии. Такой разговор может предотвратить неадекватные цели, нереалистические ожидания. Он способствует осознанному построению системы целей, при котором участники психотерапевтического процесса ориентируются на конкретный и достижимый в ближайшем будущем результат.

Первоначальное предъявление клиентом проблемы можно определить как «жалобы». Для дальнейшей работы необходимо выделить запрос, который позволяет определить перспективы дальнейшей работы. Однако этот запрос может быть не определен достаточно четко. В этом случае следует провести отдельную работу по выявлению запроса клиента и его осознанию самим клиентом. Запрос может быть «фасадным», за которым скрывается истинный запрос, который клиент по ряду причин не формулирует. Наконец, возможна ситуация, в которой действительный запрос на психотерапевтическую помощь отсутствует.

Все богатство и разнообразие запросов клиентов может быть сведено к четырем основным стратегиям их отношения к ситуации. Они могут хотеть (Тутушкина, 1999):

Изменить ситуацию;

Изменить себя так, чтобы адаптироваться к ситуации;

Выйти из ситуации;

Найти новые способы жить в этой ситуации.

Все остальные запросы (например, хорошо известный консультантам-практикам запрос «я хочу, чтобы он (она, они, это) изменились, тогда мне станет лучше») не являются конструктивными, эффективными и требуют отдельного времени для консультации.

По мнению В.В. Столина (1983), спонтанно высказанные жалобы клиента могут быть структурированы следующим образом:

1. Локус жалобы, который делится на субъектный (на кого жалуется) и объектный (на что жалуется).

По субъектному локусу встречаются пять основных видов жалоб (или их комбинаций):

1) на ребенка (его поведение, развитие, здоровье);

2) на семейную ситуацию в целом (в семье «все плохо», «все не так»);

3) на супруга (его поведение, особенности) и супружеские отношения («нет взаимопонимания, любви» и т. д.);

4) на самого себя (свой характер, способности, особенности и т. д.);

5) на третьих лиц, в том числе на проживающих в семье или вне семьи бабушек и дедушек.

По объектному локусу можно выделить следующие виды жалоб:

1) на нарушение психосоматического здоровья или поведения (энурез, страхи, навязчивости);

2) на ролевое поведение, не соответствующее полу, возрасту, статусу мужа, жены, детей, тещи, свекрови и т. п. – свое или других людей;

3) на поведение с точки зрения соответствия психическим нормам (например, нормам умственного развития ребенка);

4) на индивидуальные психические особенности (сверхактивность, медлительность, «безволие» и т. п. ребенка; отсутствие эмоциональности, решительности и т. п. супруга);

5) на психологическую ситуацию (потеря контакта, близости, понимания);

6) на объективные обстоятельства (трудности с жильем, работой, временем, разлука и т. д.).

2. Самодиагноз – это собственное объяснение клиентом природы того или иного нарушения в жизни, основанное на его представлениях о самом себе, о семье и человеческих взаимоотношениях. Часто самодиагноз выражает отношение клиента к расстройству или его предполагаемому носителю. Самые распространенные самодиагнозы:

1) «злая воля» – негативные намерения лица, выступающего причиной нарушений, или (как вариант) непонимание этим лицом каких-либо истин, правил и нежелание понять их;

2) «психическая аномалия» – отнесение лица, о котором идет речь, к психически больным;

3) «органический дефект» – оценка лица, о котором идет речь, как врожденно неполноценного;

4) «генетическая запрограммированность» – объяснение тех или иных поведенческих проявлений влиянием негативной наследственности (применительно к ребенку, как правило, наследственности со стороны разведенного супруга или супруга, с которым клиент находится в конфликтных отношениях; применительно к супругу – со стороны родных, с которыми существуют конфликтные взаимоотношения);

5) «индивидуальное своеобразие» – понимание тех или иных поведенческих особенностей как проявления устойчивых, сложившихся личностных черт, а не конкретных мотивов в ситуации;

6) «собственные неверные действия» – оценка собственного настоящего или прошлого поведения, в т. ч. как воспитателя, супруга;

7) «собственная личностная недостаточность» – тревожность, неуверенность, пассивность и т. п., и как следствие – неправильное поведение;

8) «влияние третьих лиц» – родителей, супруга, бабушек, дедушек, учителей, как актуальное, так и имевшее место в прошлом;

9) «неблагоприятная ситуация» – развод, школьный конфликт, испуг для ребенка; перегрузка, болезнь и пр. – для себя или супруга;

10) «направление» («Меня к вам направили…», и далее на– зывается официальный орган, директор школы или иной руководитель).

3. Проблема – это указание на то, что клиент хотел бы, но не может изменить.

1. Не уверен, хочу быть уверенным (в решении, оценке и т. д.).

2. Не умею, хочу научиться (влиять, внушать, гасить конфликты, заставлять, терпеть и т. п.).

3. Не понимаю, хочу понять (ребенка, его поведение; супруга, его родителей и т. д.).

4. Не знаю, что делать, хочу знать (прощать, наказывать, лечить, уйти и т. п.).

5. Не имею, хочу иметь (волю, мужество, терпение, способности и т. п.).

6. Знаю, как надо, но не могу сделать, нужны дополнительные стимулы.

7. Не справляюсь сам, хочу изменить ситуацию.

8. Кроме того, возможны и глобальные формулировки: «Все плохо, что делать, как жить дальше?»

Необходимо различать проблему клиента и объектный ло-кус жалобы, формулируемый в виде проблемы лица, о котором идет речь. Если речь идет о том, что муж, жена или ребенок не понимают, не умеют и т. п., это не означает, что клиент хочет что-то понять, узнать и т. п.

4. Запрос – конкретизация формы помощи, ожидаемой клиентом от консультации. Обычно проблема и запрос по смыслу связаны. Например, если клиент формулирует проблему: «Не умею, хочу научиться» – то запрос скорее всего будет «научите». Однако запрос может быть и у€же проблемы.

Можно выделить следующие виды запросов:

1. Просьба об эмоциональной и моральной поддержке («Я прав, не правда ли?», «Я – хороший человек, не прав– да ли?», «Мое решение правильно, не правда ли?»).

2. Просьба о содействии в анализе («Я не уверен, что правильно понимаю эту ситуацию, не поможете ли мне разобраться?»).

3. Просьба об информации («Что известно об этом?»).

4. Просьба об обучении навыкам («У меня это не получается, научите»).

5. Просьба о помощи в выработке позиции («Что делать, если он мне изменяет?», «Можно ли наказывать за это моего ребенка?»).

6. Просьба в оказании влияния на члена семьи или в изменении его поведения в его собственных интересах («Помогите ему избавиться от этих страхов», «Помогите ему научиться общаться с ребятами»).

7. Просьба об оказании влияния на члена семьи в интересах клиента («Сделайте его более послушным», «Помогите мне переломить его злую волю», «Заставьте его больше любить и уважать меня»).

Спонтанно излагаемая жалоба имеет определенный сюжет, то есть последовательность изложения жизненных коллизий (Столин, Бодалев, 1989).

Явное и скрытое содержание жалобы может анализироваться по одним и тем же вышеописанным параметрам. Иногда скрытого содержания в жалобе нет. Когда оно есть, то оно не совпадает с явным.

Несовпадение может быть по локусу. Например, локус жалобы – ребенок и его поведение, а скрытое содержание – позиция и поведение отца, не принимающего достаточно активного участия в воспитании.

Рассогласование может быть и по самодиагнозу: в тексте звучит объяснение нарушений собственными неверными действиями, а скрытое содержание, передаваемое интонацией, мимикой, пантомимикой, жестами, указывает на другие причины (например, на вмешательство третьих лиц, которые и обусловили эти неверные действия).

Несовпадение может касаться проблемы. Например, открыто заявляется: «Не знаю, хочу знать». При этом скрытое содержание: «Не умею, хочу уметь».

И, наконец, расхождение наблюдается при анализе запроса: явное содержание запроса – просьба о помощи: «Что делать, если он мне изменяет?», а скрытое – просьба об оказании влияния в собственных интересах: «Помогите мне его удержать».

Следует отметить, что скрытое содержание жалобы – это не бессознательное вытеснение, а лишь недоговоренное содержание.

Тактически правильно уже при первой встрече делать попытки перевести скрытое содержание в явное, соответственно формулируя вопросы. Как правило, реакция клиентов в этом случае положительная.

В отличие от скрытого содержания подтекст жалобы может быть неосознанным или вытесненным, поэтому его выявление перед клиентом при первой встрече может нарушить контакт.

Психотерапевт вместе с клиентом проясняет, выражает ли запрос всю проблему или ее часть, доопределяет его. Психотерапевт помогает клиенту квалифицировать запрос, определяет особенности психотерапевтической помощи.

Второй этап посвящен представлению отношений. Участники психотерапевтического процесса договариваются о сотрудничестве, психотерапевт обрисовывает модель психотерапии. Нередко клиент пытается предложить психотерапевту роль доктора, нуждающегося лишь в подробной информации для постановки верного диагноза и формулировки хорошего совета. Поэтому наиболее важный момент этого этапа – установление отношений взаимной ответственности. Успех психотерапии во многом зависит от того, насколько активно клиент включается в работу и принимает свою ответственность за полученный результат.

В процессе психотерапии происходят определенные личностные трансформации, и долг психотерапевта – обсудить эту перспективу с клиентом. Ведь его сознательно или бессознательно может пугать возможность расставания с какими-либо привычками, непродуктивными, но давно установленными отношениями и даже болезненными переживаниями. Особенности психотерапевтических взаимоотношений, степень самораскрытия психотерапевта существенно варьируют в зависимости от направления, однако во всех школах психотерапии сохраняются общие особенности: выражение поддержки, принятия и интереса к клиенту. Поскольку необходимым условием работы является сотрудничество, психотерапевт учитывает установки, ожидания, стиль общения клиента. Клиенту важно почувствовать, что он может открыто выражать свои переживания, высказывать опасения и они будут приняты.

Сохранение отношений сотрудничества и доверия важно для последующих этапов психотерапии. В различных школах формируются различные модели отношений ее участников.

Признано, что клиент как бы нуждается в постоянной проверке – можно ли доверять психотерапевту.

Об установлении хороших терапевтических отношений можно судить по тому, насколько клиент и психотерапевт готовы к самораскрытию, могут обсуждать трудности в терапевтическом процессе в целом и в их общении в частности. Если клиент реально включен в процесс, стремится работать, открыт, говорит, что психотерапевт правильно понимает его чувства, а психотерапевт не чувствует напряжения при самораскрытии, использовании конфронтации и других приемов, можно переходить к следующему этапу работы.

На третьем этапе происходит определение целей и проработка альтернатив. Психотерапевт обосновывает психотерапевтическую стратегию, намечает ее основные вехи и компоненты. Выбор стратегии определяется подготовкой психотерапевта, особенностями личности клиента, характеристиками проблемы. Клиент осваивает психотерапевтическую метафору данного направления, знакомится с основными характеристиками выбранного подхода, в том числе и связанными с трудностями, негативными переживаниями, принимает свою роль как клиента, участвует в выборе цели. Он включается в работу как активный участник, начиная с выбора определенного психотерапевтического направления или психотерапевта. Важно, чтобы нарастание активности и ответственности клиента продолжалось в течение всего процесса работы, вер-бально или невербально он выражает свои предпочтения. Психотерапевт учитывает его установки, согласует их со своим методическим арсеналом, адекватно реагируя при этом на манипулятивное поведение. Активное, осознанное участие клиента в психотерапии является катализатором ее успеха.

Работа по проблеме начинается с ее исследования. Следует отличать ее от расспроса о фактах, деталях событий, возможных основаниях и причинах, которые провоцируют непродуктивное сопротивление. Исследование предполагает выражение, принятие и осознание клиентом неосознанных эмоций. Выражение чувств дает катартический эффект, снижая напряжение. Клиент признает ранее отвергаемые чувства. Такой эффект достигается прежде всего благодаря тому, что эти чувства принял психотерапевт. Клиент осознает возможность управлять своими чувствами, не изгоняя, а переживая их. Таким образом, на глубинном уровне он получает опыт вызывания и прекращения эмоций без подавления.

Следует добавить, что выражение чувств не всегда является оптимальным методом. Например, он малопригоден для работы с депрессивными клиентами. Слишком фрустриро-ванный клиент может сильно сопротивляться оживлению травматических переживаний и не достигнет катарсиса.

Однако, описывая общую стратегию, можно сказать, что освобождение от напряжения способствует более ясному пониманию себя, нахождению более конструктивных форм решения проблемы. Поэтому следующим важным шагом является переход от выражения чувств к их пониманию. Фокус в работе смещается с переживания на осознание и интеграцию опыта.

Понятие инсайта имеет длительную историю и самые разные толкования. Под ним понималось и выявление причин возникновения симптома в результате интерпретации, и усмотрение связи прошлых переживаний, фантазий с текущими конфликтами, и эмоциональный отклик на уяснение этой связи, и мгновенное озарение при понимании глубинного уровня переживания. Различаются интеллектуальный и эмоциональный инсайт. Многие теоретики подчеркивают необходимость достижения последнего для реальных изменений в жизни клиента. Есть и другая точка зрения: представители когнитивной ориентации считают, что само по себе понимание неадаптивности, ошибочности установок влечет за собой их коррекцию и изменение поведения. Эмоциональный ин-сайт ведет к более глубоким изменениям, однако требует больших усилий со стороны участников психотерапевтического процесса.

Терапевтическая ориентация на изменение поведения более специфична и более симптоматична. Поэтому направления, ориентирующиеся на снятие симптома, не включают инсайт как необходимый элемент психотерапии. Различные школы по-разному формулируют цель работы. В результате психотерапии клиент может изменить свой жизненный стиль на более адаптивный (индивидуальная психология), признать ранее отвергаемые части личности (гештальт-терапия), скорректировать неадаптивные мысли (когнитивная психотерапия), достичь трансформации (аналитическая психология), сформировать творческий подход к жизни и доверие к мудрости Самости (гуманистическая психология). Стратегии достижения этих целей также различны: это прохождение через травматический опыт в безопасных условиях психотерапии, работа с телом, обучение новым навыкам и умениям. Психотерапевт может фокусироваться на прошлом, настоящем или будущем; на работе с эмоциями, образами, мыслями или с поведением.

Четвертый этап представляет собой работу над поставленными целями. Принимаемая теоретическая модель структурирует для психотерапевта его видение психологической реальности и определяет выбор методов. Гибко и продуктивно организуя свою картину мира, психотерапевт порождает уникальную стратегию взаимодействия с конкретным клиентом, ориентируясь на характеристики проблемы, личностные особенности и ресурсы клиента (финансовые, временные, личностные), роль его ближайшего окружения. Например, весьма затруднительна индивидуальная психотерапия по проблеме зависимости с клиентом, жена которого приняла роль материнской фигуры.

Характер проблемы определяет выбор применяемых методов. При выборе стратегии терапевтической работы многое зависит от возможностей личности по решению проблемы. Проблема клиента не имеет одной проекции, она проявляется на всех уровнях, поэтому ее отнесение к какому-либо уровню зависит от теоретической рамки, которую использует психотерапевт, и, соответственно, различные методы могут быть в равной мере эффективны.

На пятом этапе, после фазы, в ходе которой клиент получает новое понимание себя, ставится цель претворения внутренних изменений в реальное поведение. В некоторых видах психотерапии этот этап как бы вынесен за ее пределы (например, в психоанализе), в других на нем делается основной акцент (например, в бихевиоральной психотерапии). В ходе этого этапа клиент осваивает новые поведенческие образцы, приобретает способность действовать спонтанно, на основе адаптивных когнитивных стратегий, в соответствии со своими внутренними потребностями.

Шестой этап – прекращение психотерапии – определяется достижением равновесия среди различных факторов: потребностью в изменении, лечебной мотивацией, психотерапевтической фрустрацией, стоимостью психотерапии и т. п. Прежде чем принять решение о прекращении лечения, необходимо оценить полученный результат в качественных и количественных характеристиках. Психотерапевт говорит с клиентом о том, исчезли ли симптомы, которые беспокоили его в начале психотерапии, стал ли он чувствовать себя лучше, изменились ли его самовосприятие и взаимоотношения с другими, отношение к важным жизненным целям, может ли клиент осуществлять самоподдержку без психотерапии.

Некоторые терапевты предлагают клиенту отметить в списке утверждений те, которые характеризуют его ситуацию:

Я много получил от психотерапии и чувствую себя удовлетворительно;

Я начинаю думать о том, чтобы оставить психотерапию;

Мои друзья и семья хотят, чтобы я прекратил психотерапию;

Я (или мой психотерапевт) не могут продолжать терапию из-за внешних обстоятельств;

У меня и психотерапевта не получается работать вместе;

Я думаю, что получил все, что мог, от работы с этим психотерапевтом;

Я думаю, что я получил большую часть того, что хотел, и мне кажется ненужным продолжение;

Мой психотерапевт сказал, что я должен думать о прекращении психотерапии;

У меня нет времени или денег для продолжения;

Психотерапевт уважает желания клиента, какими бы они ни были, однако его долг – разобраться, действительно ли клиент принял решение о прекращении психотерапии или только ищет для него основания.

Высказанное клиентом намерение может быть обусловлено случайными внешними обстоятельствами, влиянием других людей, сопротивлением, трансфером, контртрансфером, поэтому важно исследовать основания его возникновения. Так, если сеансы становятся бессодержательными, клиент устает, становится невнимательным, забывает о домашних заданиях, говорит, что хотел бы прекратить психотерапию, это может быть проявлением сопротивления, которое необходимо проработать, обсудив с клиентом его проявления и мотив. Завершение психотерапии – длительный процесс, который может длиться больше месяца, если сама психотерапия длилась около года. Особое внимание ему уделяют представители школ, где взаимоотношения участников психотерапии рассматриваются как важный терапевтический фактор (например, психоаналитики).

Одним из условий успеха психотерапии является оговаривание ее пределов (пусть и в самом общем виде) в начальный период лечения. Они должны быть обсуждены не во временном измерении, а в содержательном. Уже на первых сеансах обсуждаются основания, вырабатываются критерии для принятия решения об окончании лечения. Клиента предупреждают о сложной динамике психотерапии, трудностях, с которыми он может столкнуться, чем снижается вероятность досрочного прекращения лечения. Эффективные взаимоотношения в ходе работы препятствуют зависимости от терапевта, фокусировка на промежуточных результатах также готовит участников терапии к взвешенному и обоснованному решению. В завершающей фазе выясняется, что изменилось в ходе психотерапии, в каких аспектах. Если в чем-то изменения не достигнуты, проясняются причины. Обсуждается, каким образом осуществляется перенос достигнутого в психотерапии на действия и отношения вне ее.

Психотерапия прекращается, если клиент достиг независимости, принимает ответственность за свои проблемы, видит их и может решать без профессиональной помощи психотерапевта.

Существует одна истина, которую многие терапевты уже познали, но на публике упоминают о ней нечасто. Несмотря на то что требуется много лет практики с тысячами клиентов, чтобы открыть ее, большинство терапевтов отказываются обсуждать ее в своих книгах, писать о ней в своих журналах или упоминать в разговоре с коллегами. Это один из самых прискорбных и печальных аспектов работы терапевта и одна из основных причин стресса для многих профессионалов в области психического здоровья.

Что же это за истина? Все просто: клиенты не меняются до тех пор, пока они не будут вынуждены сделать это. Болыпин-ство клиентов, даже если и меняются, делают это очень болезненно и маленькими шажками, многие продолжают страдать из-за своей проблемы, пока какой-нибудь кризис не заставит их сделать выбор. Даже во время кризиса клиенты будут оттягивать выбор до последнего и до последнего будут избегать выбора, связанного с изменениями. Они будут отсрочивать неизбежное до тех пор, пока абсолютно, однозначно не смогут от этого уйти. Это грустно, потому что заканчивается дополнительной длительной эмоциональной болью и бессмысленной тратой времени.

Клиенты могут прибегать к различным типам саботажа.

Косвенная выгода. Внешнее подкрепление поддерживает убеждения клиента. «Легче ничего не менять».

Социальная поддержка. «Людям не понравится, если я изменюсь».

Противоречие ценностей. Неизменность в иерархии ценностей клиента занимает верхнее положение. «Было бы неправильно изменяться».

Внутренняя согласованность. Прежнее поведение связано со столькими вещами, что его пересмотр потребует изменения всей жизни клиента. «Цена изменения слишком велика».

Защита. «Изменяться опасно».

Соперничество. «Я не позволю никому указывать, что мне делать».

Зависимость. «Если я изменюсь, вы мне будете не нужны».

Волшебное исцеление. «Чтобы измениться, мне не нужно особенно стараться. Это должно произойти быстро и без особых усилий».

Мотивация. «Я не чувствую, что должен измениться, я могу быть счастливым и без этого».

Отрицание. «Я понимаю все, о чем вы мне говорите» (не понимает). «Я никогда не пойму ничего из того, о чем вы мне толкуете».

Поведенческий саботаж. Пропуски сеансов; опровержение любого из представляемых принципов; невыполнение работы на сеансе и постоянные звонки во внеурочное время; неуплата; жалобы на то, что его не лечат. Метания от одного терапевта к другому, когда консультация переходит в напряженную в плане работы фазу; жалобы на предыдущих терапевтов. Посещение вас только в период кризиса и прекращение сеансов сразу же, как только он миновал.

Саботаж гораздо лучше пресечь до того, как клиент к нему прибегнет. Если клиент обнаружил публично свои установки, ему придется защищать их от нападений. Если вам кажется, что клиент склонен саботировать коррекцию, на начальных этапах консультирования предложите ему составить список всех способов, которыми любой человек может саботировать терапию. Попросите его определить, какой бы метод он использовал, если бы решил когда-нибудь саботировать консультирование. После этого обсудите, почему саботаж мешает людям достичь целей, с которыми они пришли на терапию.

Перечислите каждый из способов саботажа клиента по отдельности. Выдвиньте гипотезы о том, какое позитивное или негативное подкрепление (выгода) с ними связано. Обсудите эту выгоду со своим клиентом и помогите ему найти другие способы ее получения. Помогите ему отличить полезные способы от деструктивных.

Иные клиенты делают из консультаций драматический спектакль, театральное шоу, представление, в котором клиент – главное действующее лицо, а терапевт – зритель. Сначала клиент может создавать драму для внешних аплодисментов, но с годами практики они начинают играть эту роль для самих себя, даже долгое время после того, как внешняя выгода исчезла.

Многие психотерапевтические подходы неэффективны для клиентов, которые делают все для терапевта, поскольку часто они рассматривают терапию как очередную арену для своего выступления. Хотя такие клиенты могут притворяться, что усиленно работают на терапии, в действительности у них наблюдается незначительный прогресс. Иногда их игра проявляется в несоответствующей улыбке или оговорке. Иногда они вообще прекращают консультации, когда те становятся серьезными.

Чтобы освободить клиента от самообмана, нужно разоблачить его представление как действие и затем переключить его внимание на проблему. Чтобы проделать это, подумайте о внешней и внутренней выгоде для театрального исполнителя. Продемонстрируйте это клиенту и затем объясните, какие негативные последствия вызывает разыгрывание представления и как они могут сказаться на его способности достичь своих целей. Обучите своего клиента более продуктивным и более эффективным способам достижения целей.

В качестве седьмого, последнего, этапа следует выделить оценку эффективности психотерапии. Из-за сложности фик-

30 сации достигнутого результата существует большое многообразие взглядов на критерии эффективности психотерапии. В качестве таковых рассматриваются и исчезновение симптома, и позитивные изменения в жизни клиента за пределами психотерапии, и удовлетворенность клиента, и мнение психотерапевта, и показатели тестирования.

Исследование изменений, достигнутых в результате психотерапии, предполагает ответ на три вопроса:

1. Изменился ли клиент во время проведения психотерапии?

2. Явились ли эти изменения результатом психотерапии?

3. Достаточны ли изменения для улучшения его состояния?

Дифференцирование ответа на первый и второй вопрос определяется тем, что изменения могут вызываться не только собственно терапевтическими, но и внетерапевтическими факторами. Ответ на третий вопрос позволяет принять верное решение о прекращении психотерапии.

ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИ ПЕРВИЧНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Первая встреча с клиентом всегда включает в себя ряд задач. К трем основным, тесно взаимосвязанным друг с другом задачам первичной консультации можно отнести межличностную, диагностическую и терапевтическую (Ягнюк, 2000б).

В межличностном плане задача консультанта состоит в установлении отношений с клиентом. Клиент прежде всего нуждается в искреннем и естественном в своих проявлениях стремлении консультанта войти с ним в контакт. Важнейшим условием возникновения психологического контакта между клиентом и консультантом является качество присутствия, то есть способность невербального выражения консультантом вовлеченности в беседу.

В диагностическом отношении задача консультанта состоит в определении проблем клиента и рабочих гипотез об их природе. На основе наблюдений за поведением клиента, отслеживания и осмысления собственных субъективных впечатлений от взаимодействия с ним, а также анализа содержания рассказанных им историй консультант начинает выстраивать рабочую модель внутреннего мира клиента и пригодную для данного случая терапевтическую стратегию.

И, наконец, цель терапии состоит в том, чтобы создать в консультативной ситуации особые условия, благодаря которым клиент получает возможность решения своих психологических проблем. Терапевтической же целью первичной консультации является демонстрация консультантом терапевтической позиции – непосредственного отклика на насущные потребности клиента. Даже тогда, когда это не очевидно на первый взгляд, стоит помнить о том, что очень часто клиент обращается за психологической помощью в состоянии кризиса. Задача консультанта при этом состоит в том, чтобы продемонстрировать готовность эмоционально откликнуться на психологические нужды клиента и отнестись с пониманием к проявлениям сопротивления их выражению.

Начало консультации

Представьтесь.

Сообщите об имеющемся в вашем распоряжении времени.

Используйте поощрение, как вербальное, так и невербальное.

Используйте открытые вопросы.

Используйте активное слушание, повторение и прояснение.

Отмечайте и суммируйте жалобы клиента.

Планируйте степень контроля и активности.

Середина консультации

Используйте прямое проявление контроля.

Представляйте каждую новую тему.

Начинайте каждую тему с открытых вопросов.

Используйте закрытые вопросы в конце темы.

Суммируйте, если потеряно направление.

Обращайте внимание на новую информацию.

Избегайте жаргона.

Для выражения гипотез используйте пробную интерпретацию.

Если сообщения клиента содержат противоречия, используйте конфронтацию.

Для стимуляции выражения эмоций используйте отражение чувств и обратную связь.

Завершение консультации

Суммируйте содержание беседы.

Продемонстрируйте готовность услышать о насущной потребности.

Спросите о соответствии происшедшего ожиданиям клиента.

Обсудите следующий шаг.

Начало консультации. Каким способом начать первую встречу, зависит от обстоятельств и состояния клиента. В любом случае вначале по возможности стоит сообщить о цели встречи, а также о времени, которое она может занять. После этого можно задать первый вопрос. Чтобы вовлечь клиента в рассказ о себе, начинайте с открытых вопросов, на которые нельзя ответить «да» или «нет», например: «По какой причине вы решили обратиться к психологу?» или «С чего бы вы хотели начать?» Если ответ на первоначальный вопрос недостаточно подробен, можно сформулировать следующий открытый вопрос: «Не могли бы вы больше рассказать об этом?»

Хорошим средством установления контакта с клиентом является поощрение. Поощрения – как невербальные (кивки, доброжелательное и заинтересованное выражение лица и т. д.), так и вербальные (фразы типа «Да», «Я слушаю», «Расскажите мне больше об этом») – могут казаться банальными, но при их уместном использовании в контексте беседы они стимулируют речь клиента и поощряют его к самораскрытию.

Начальная фаза консультации – это время активного приглашения клиента к рассказу о причинах, приведших его на консультацию, однако это не значит, что в случае пауз консультант должен тут же их заполнять. Длительные паузы действительно нежелательны, так как могут вызывать тревогу и раздражение. Во время же коротких пауз клиент обычно чувствует, что вы думаете о его проблеме, и часто сам добавляет новую значимую информацию. В эти естественные перерывы полезно обобщить то, что вы уже узнали, это помогает сделать осмысленный следующий шаг.

Внимательно выслушать изложение клиентом его проблем и понять их субъективную картину, то есть то, как клиент воспринимает и объясняет проблему, является одной из основных задач начальной стадии консультации. Вы поможете клиенту изложить его точку зрения, если посредством повторения и прояснения смысловых и эмоциональных сообщений будете последовательно демонстрировать ваше намерение как можно более точнее и полнее их понять.

В конце начальной фазы беседы убедитесь, что вы узнали об основных жалобах клиента, и спросите: «Есть ли еще что-то, что вас беспокоит?» После этого бывает полезно суммировать жалобы, то есть кратко перечислить их, а также сопутствующие им идеи и чувства. Функция суммирования на этом этапе состоит в резюмирующем выражении жалоб клиента и его видения сложившейся ситуации.

С техникой суммирования тесно связана проблема записи во время сеанса. Письменная фиксация жалоб, ключевых слов и основных тем клиента, то есть короткие заметки, могут быть весьма полезны, и многие успешно используют их в своей работе, при этом оставаясь вовлеченными в контакт. Однако это удается далеко не всем. Тщательная же запись, которая, безусловно, могла бы быть очень полезна для последующей рефлексии над материалом, вряд ли способствует установлению контакта с клиентом – основной задаче первичной консультации. Вряд ли возникнет доверие к консультанту, который больше внимания уделяет своей тетради, чем клиенту. Поэтому, пожалуй, следует делать либо короткие заметки, либо вовсе отказаться от ведения записи, по крайней мере, в течение первой встречи. Если появляется что-то очень важное, что вам ни в коем случае не хотелось бы забыть, можно прервать клиента и сказать: «Вы не будет возражать, если я запишу эти детали? Они важны, и я не хотел бы упустить их». Закончив запись, отложите тетрадь с ручкой и невербально продемонстрируйте свою готовность возобновить контакт.

На начальной стадии беседы следует также определить подходящий уровень активности. В первые минуты беседы, после структурирующей ситуацию информации и открытого вопроса о причинах обращения, консультанту на некоторое время бывает полезно занять пассивную позицию. Когда клиент говорит, следует слушать и планировать стратегию консультации, в частности, относительно степени контроля над процессом беседы. Так, например, с болтливым или отвлекающимся клиентом следует проявлять большую активность, чтобы время консультации не было съедено малозначимыми деталями. И наоборот, с клиентом, который последовательно излагает проблему, обогащая ее все новыми и новыми измерениями, контроль со стороны консультанта может быть минимальным. Здесь наиболее уместным будет активное слушание и редкие, углубляющие исследование проблемы реплики консультанта. Однако и в данной ситуации не стоит забывать об ограничении времени, которое вы можете уделить исследованию определенных тем.

Середина консультации. Основная задача этой стадии – формулирование гипотез о природе проблем клиента и их проверка посредством сбора дополнительной информации и применения уместных пробных вмешательств. Если вы получаете необходимую информацию, сохраняйте минимум контроля. Если же рассказ клиента малосодержателен, то имеет смысл занять более активную позицию. Не бойтесь проявлять контроль. Клиент нормально реагирует, когда его вежливо прерывают. Порой клиент скатывается на малозначимые темы или слишком подробно излагает несущественные детали. Хотя иногда такие малозначимые темы могут вывести на значимые для клиента переживания, однако чаще они лишь отнимают весьма ограниченное время первой встречи.

Когда вы придерживаетесь определенной линии исследования и появляется важная, но не связанная с ней информация, отметьте ее про себя и, прежде чем перейти к ней, убедитесь, что вы закончили текущую тему. Перейти к новой теме можно при помощи следующей конструкции: «Когда вы говорили о…, вы упомянули о…; не могли бы вы больше рассказать об этом».

Перед тем как углубиться в изучение новой темы, важно закончить предыдущую линию исследования. Увлечение новой темой является часто встречающейся ошибкой, которая порой приводит к спутанному и поверхностному пониманию проблем клиента.

В ситуации резкого перехода клиента к изложению новой темы прямое проявление контроля со стороны консультанта может выглядеть, например, следующим образом: «Я понял, что это важно для вас, но не могли бы вы вернуться к тому, что сказали ранее о ваших проблемах на работе, и рассказать о них?»

Представляйте новые темы клиенту, чтобы он понимал, куда движется беседа.

Избегайте профессионального жаргона и проясняйте слова и фразы, которые вы не понимаете и которые могут иметь один смысл для вас и совершенно другой для клиента. Всегда следует прояснять диагностические и психологические «ярлыки». Например, если клиент упоминает о депрессии, консультант может сказать: «Вы сказали, что были в депрессии. Не могли бы вы более подробно описать, что именно вы чувствовали?»

При проявлении эмоций уместно проявление поддержки и эмпатии, стимулирующее их выражение. Симпатия часто воспринимается клиентом как проявление жалости. Поэтому если клиент упоминает о жалости, следует задуматься, не перешли ли вы с эмпатии на симпатию. Эмпатия – это ощущение понимания и сопереживания психологического состоя-ниядругогочеловека, анепростоавтоматическаяреакция симпатии и сожаления.

Если же говорить на языке терапевтических вмешательств, то для выражения эмоций лучше всего подходят такие техники, как отражение чувств («В вашем голосе слышится разочарование; вы чувствовали, что преодолели все эти проблемы, и вдруг появляется чувство вины и замешательства»), обратная связь («У вас на глазах появились слезы») и вопросы («Не могли бы вы больше сказать о том, что вас злит?»).

Завершение консультации. Этап завершения беседы включает в себя ряд задач, а именно подведение итогов консультации, обсуждение следующего шага в решении проблемной ситуации, а в случае необходимости также прояснение и коррекция ожиданий клиента. Впечатление клиента о первой встрече с консультантом имеет определяющее значение для решения им вопроса о продолжении консультативных отношений. Поспешное, «смазанное» завершение беседы может разрушить в целом успешную консультацию, поэтому на окончание консультации следует специально выделять время.

Кроме того, некоторое время также бывает необходимо для завершения процесса переживания. Если в ходе рассказа клиента появляется важный материал и происходит выражение связанных с ним чувств, целью конечной фазы консультации становится облегчение эмоционального отреагирова-ния и его завершение к концу беседы.

Бывает крайне полезно выделить по крайней мере десять минут для подведения итогов консультации – сжатого и точного суммирования содержания беседы и выражения совместно достигнутого в ходе сессии понимания основной проблемы клиента. Из суммирования часто вытекает тот или иной вопрос или необходимость что-то прояснить как со стороны консультанта, так и со стороны клиента. После суммирования проблем бывает полезно спросить клиента: «Что вы считаете вашей основной проблемой, над которой вы бы хотели поработать?» Такой вопрос стимулирует мотивацию клиента и предваряет планирование дальнейших действий в целом и договоренность о следующей встрече в частности.

Как известно из психотерапевтической практики, о самом важном клиенты часто говорят именно в конце сессий, поэтому бывает полезно спросить: «Не упустили ли мы чего-нибудь важного, есть ли еще что-то, что вам хотелось бы добавить?» Этот вопрос порой может привести к появлению совершенно новой важной информации, подробное рассмотрение которой может стать задачей следующей сессии. Кроме того, данный вопрос является также демонстрацией вашей готовности узнать насущную потребность клиента – подлинную причину обращения, о которой, возможно, он до сих пор не осмеливался сказать напрямую.

Одна из целей заключительной стадии консультации состоит в выяснении соответствия ожиданий, с которыми клиент обратился за помощью, и реального опыта консультации: «Как вы себя чувствуете в связи с приходом сюда сегодня?» или «Насколько то, что произошло, соответствовало вашим ожиданиям? В чем именно?» – вот те вопросы, которые позволяют обнаружить ожидания клиента и обсудить возможные разочарования. Чтобы задать такой вопрос, от консультанта порой требуется определенное мужество, поскольку обсуждение ожиданий – это зачастую трудный разговор о том, чего клиент не получил. Но это также потенциальная возможность для коррекции нереалистичных ожиданий от разовой встречи, а следовательно, для последующей реализации реалистичного плана действий, который поможет клиенту в решении его проблем.

Заключительная фаза беседы – это также время для того, чтобы предоставить клиенту относящуюся к делу информацию и дать профессиональную рекомендацию. Существуют проблемы, которые имеют несколько измерений (так, например, проблема в интимных отношениях может быть связана с нарушением как психологических, так и сексуальных отношений), а то и вовсе выходят за пределы компетентности консультанта. Поэтому, помимо (или вместо) психологической помощи, клиент может нуждаться в профессиональной помощи другого специалиста: психиатра, юриста, сексолога и т. д., либо тех или иных служб, например группы анонимных алкоголиков. Информирование клиента о доступных ему возможностях и проработка целесообразности обращения к тому или иному специалисту – это еще одна задача конечной фазы первой консультации.

В заключение можно добавить, что время для записи содержания консультации (основных тем, фактов истории, гипотез, трудностей и т. д.) наступает сразу после консультации. И хотя бывает очень трудно сосредоточить свое внимание и записать содержание беседы непосредственно после нее, если этого не сделать, важная информация может быть безвозвратно утеряна.

В целом первичная консультация должна проводиться в форме, предоставляющей клиенту основания для решения, готов ли он к прохождению курса консультирования или психотерапии и принять на себя ответственность, неизбежно связанную с реализацией этого замысла.

ТЕХНИКИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

К. В. Ягнюк (Ягнюк, 2000в) предложил типологию «общих техник» терапевтического вмешательства, то есть тех техник, которые используются большинством консультантов и психотерапевтов независимо от их теоретической ориентации.

Техника или терапевтическое вмешательство – определенный вид реакций со стороны консультанта, направленных на достижение промежуточных и конечных целей психологического консультирования.

Поощрение – это минимальное средство для поддержания изложения клиентом собственной истории, подтверждение высказанного им и обеспечение плавного течения беседы. К поощрениям относятся утверждения, которые демонстрируют признание, подтверждение и понимание сказанного клиентом.

Повторение – это почти буквальное воспроизведение сказанного клиентом или избирательное акцентирование определенных элементов его сообщения. Возвращение сказанного создает у клиента ощущение, что консультант стремится понять и прочувствовать то, что было выражено им. Кроме того, повторение фокусирует внимание на сообщении клиента, позволяя ему осознать дополнительные значения и выразить невысказанное.

Вопрос – это приглашение о чем-то рассказать, средство сбора интересующей информации, уточнения или исследования опыта клиента. В литературе по психологическому консультированию часто выделяют закрытые и открытые вопросы.

Закрытый вопрос – это выяснение или уточнение конкретных фактов, упомянутых клиентом или предполагаемых консультантом. Закрытый вопрос – это вопрос, предполагающий короткий ответ или подтверждение предположения консультанта. Чаще всего на такие вопросы отвечают «да» или «нет».

Открытый вопрос – это возможность сосредоточить внимание клиента на определенном аспекте его опыта, задать направление определенному отрезку беседы. Открытый вопрос призывает собеседника высказать свою точку зрения, собственное видение ситуации. Открытый вопрос задает направление исследования, однако в пределах этого направления клиенту предоставляется полная свобода. Открытые вопросы часто начинаются с вопросительных слов «что», «почему», «как» и служат для сбора информации. Подобные вопросы требуют от клиента развернутого ответа, на них трудно ответить «да» или «нет».

Короткий вопрос – это самый экономный способ (через встроенные в контекст высказывания короткие фразы или отдельные слова с вопросительной интонацией) повлиять на изложение клиентом истории, изменить нить разговора или обратиться за уточнением или прояснением. В ряде случаев лучшим средством является именно короткий вопрос, в котором опущены все те слова, которые так или иначе понятны из общего контекста беседы. Реплики типа «И что?», «А почему?», «С какой целью?» легко встраиваются в рассказ клиента, направляя его течение.

С помощью правильно выстроенной цепочки вопросов консультант может уяснить то, как клиент видит проблемную ситуацию, собрать относящиеся к делу факты, выяснить эмоциональное отношение клиента к ним, а также подвести клиента к осознанию источников проблемы. Поэтому овладение этой техникой – одна из важнейших задач начинающего консультанта.

Прояснение – это возвращение, как правило, в более сжатой и ясной форме, к сути когнитивного содержания высказывания клиента. Прояснение состоит в сверке правильности понимания консультантом сообщения клиента, поэтому процесс прояснения можно назвать сверкой восприятий. Целью прояснения также является более ясное понимание самим клиентом собственного внутреннего мира, а также своих взаимодействий с внешним миром.

Конфронтация – это реакция, в которой проявляется противостояние защитным маневрам или иррациональным представлениям клиента, которые он не осознает или не подвергает изменению. Конфронтация – это обращение внимания клиента на то, чего он избегает, это выявление и демонстрация противоречий или расхождений между различными элементами его психического опыта.

Интерпретация – это процесс придания дополнительного значения или нового объяснения тем или иным внутренним переживаниям или внешним событиям клиента или связывание между собой разрозненных идей, эмоциональных реакций и поступков, выстраивание определенной причинной связи между психическими явлениями. Интерпретация – это также связывание различных элементов опыта клиента.

Суммирование – это высказывание, которое в краткой фразе собирает вместе основные идеи рассказа клиента, устанавливает определенную последовательность тем или подытоживает результат, достигнутый в ходе определенного отрезка беседы, всей беседы или даже ряда встреч.

Отражение чувств – это отражение и словесное обозначение вербально или невербально выраженных клиентом эмоций (произошедших в прошлом, переживаемых в настоящий момент или предполагаемых в будущем), чтобы облегчить их отреагирование и осмысление. Отражение чувств поощряет прямое выражение чувств, помогает клиенту войти в более полный контакт с тем, что он говорит и чувствует в данный момент.

Самой общей ошибкой при использовании этой техники является слишком частое использование стереотипной вводной фразы «Вы чувствуете…». Чтобы избежать этого, можно использовать слово, выражающее чувство. Например: «Вы были раздражены (обижены, встревожены), когда это случилось». Другие варианты начала фраз: «Иначе говоря…», «Похоже, что вы…», «Если я правильно понял, вы испытали…» или «Создается впечатление…».

Конец бесплатного ознакомительного фрагмента.

Малкина-Пых Ирина Германовна – психолог, доктор физико-математических наук по специальности «биофизика».

Рецензенты:

доктор психологических наук, профессор Л.К. Серова;

доктор медицинских наук, профессор К.В. Яременко.

Эта книга представляет собой справочное пособие по эффективным техникам психологического консультирования и психотерапии, разработанным к настоящему времени в различных психотерапевтических направлениях и школах.

Психологическое консультирование и психотерапия – это деятельность, в ходе которой мы поощряем человека изменить свои отношения с миром. Мы обнаруживаем, как он представляет себе и структурирует мир, и изменяем это представление на лучшее для него. Подразумевается, что мы стремимся только к тем изменениям, которые полезны для человека и сохраняют целостность его личности.

При работе с каждым новым клиентом необходимо решить, нуждается ли он в преодолении проблем или в более ясном понимании себя. Клиентам с хорошим образованием, успешным в жизни чаще всего не нужна помощь в преодолении проблем. Им нужно узнать, почему они ведут себя так, что возникают проблемы (обнаружение и прояснение проблемы). Если такой человек способен понять свою проблему, то он может и решить ее. Однако результаты метаанализа свидетельствуют о том, что большинству клиентов нужно не обнаружение скрытых мотивов их поведения, а помощь в преодолении их проблем (коррекция).

Таким образом, психологическое консультирование и психотерапию можно разделить на три вида деятельности:

«Обнаружение» – мы находим то, что есть, раскрываем представления личности о мире. Мы выясняем, чем личность на самом деле является и какие восприятия и знания ей доступны.

«Прояснение» – мы выясняем и нейтрализуем чуждые, ненужные или неподходящие представления, находим в уме личности «неправильные» ответы, шаблоны, которые были установлены без полного согласования с намерениями личности. В основном это материал, используемый в отрыве от ситуаций. Решение состоит в том, чтобы вернуть его в соответствующие ситуации.

«Коррекция» – мы прямо строим наилучшие для личности представления о мире. Мы усиливаем то, чего личность на самом деле желает, и воплощаем это в реальность, развиваем те черты и способности, которые личность желает иметь.

Для достижения этих целей есть огромное количество процедур и техник из многих источников. В этом справочнике дается группа эффективно действующих техник, полезных для решения проблем людей, которые будут обращаться к вам за помощью.

Справочник предназначен для практикующих психологов и психотерапевтов. Это не учебник по теории и не исследование. Нам хотелось предложить практикующему психологу такое руководство, которое можно было бы сразу использовать в работе. Что нужно знать психологу, консультанту, психотерапевту, чтобы опробовать одну из техник с новым клиентом? Какие он может испытывать сложности? Какие ловушки могут его подстерегать? Существуют ли какие-нибудь пособия или памятки, которые психолог может дать своему клиенту?

Этот справочник – в первую очередь сборник техник, точнее сказать, упражнений, которые психолог (психотерапевт, консультант) может использовать в своей практической работе. Именно такой подход определил подбор и расстановку материала в справочнике. Безусловно, психологическое консультирование и психотерапия – это всегда творческий процесс, основанный на проникновении в суть проблемы. Тем не менее, исходя из своего собственного опыта психотерапевтического консультирования, нам показалось полезным создать банк методов и приемов, разнесенных по рубрикам, откуда психотерапевт может извлекать нужные упражнения. Все техники рассмотренных в справочнике направлений психотерапии создавались в уникальной ситуации взаимодействия терапевта и клиента. Позже они могли использоваться и при работе с другими клиентами, но никогда не переносились слепо с одного клиента на другого и тем более не фетишизировались.

О какой бы школе мы ни говорили, всегда есть общий знаменатель, который определяет, что такое психологическое консультирование и психотерапия. Он может быть примерно таким: «Систематическое применение техник, которые без оценок направляют личность к прояснению не наилучших умственных, эмоциональных, или духовных сторон ее жизни, и таким образом к увеличению осознания, способностей и свободы».

Книга состоит из трех частей: диагностика проблем клиента, методы и техники индивидуального психологического консультирования и психотерапии, методы и техники группового психологического консультирования и психотерапии. Кроме того, в первой главе мы даем введение в проблемы психотерапевтического консультирования, общие для всех психологических школ и направлений.

Эта книга – руководство для психологов и консультантов, работающих в различных учреждениях (государственных и частных клиниках, школах, больницах и общественных центрах здоровья). Она писалась для практиков, желающих повысить эффективность своей работы с нуждающимися в психологической помощи клиентами.

Хотим особенно отметить, что предлагаемые в этой книге упражнения не предназначены для самостоятельного использования людьми, не имеющими психологического образования. Занятия проводятся под руководством терапевта, и только после того, как какие-либо техники будут освоены, их можно выполнять и самостоятельно, например в виде домашнего задания.

ОБЩИЕ СТРАТЕГИИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Буквальное значение термина «психотерапия» связано с двумя его толкованиями, базирующимися на переводе греческих слов psyche – душа и therapeia – забота, уход, лечение: «исцеление душой» или «лечение души». Сам термин «психотерапия» был введен в 1872 году Д. Тьюком в книге «Иллюстрации влияния разума на тело» и стал широко популярен с конца XIX века.

На сегодняшний день так и не сформулировано общепризнанное четкое определение психотерапии, способное охватить все ее виды и формы. Можно говорить о существовании медицинской, психологической, социологической и философской моделей психотерапии.

В узком смысле слова (медицинская модель) психотерапия понимается как комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека. Используется такая психотерапия при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях.

Но в науке имеет место и психологическая модель психотерапии, а значит, ее (психотерапию) можно рассматривать как направление деятельности практического психолога. При этом под психотерапией следует понимать «оказание психологической помощи здоровым людям (клиентам) в ситуациях различного рода психологических затруднений, а также в случае потребности улучшить качество собственной жизни» (Психологический словарь, 1996). Поскольку мы придерживаемся именно психологической модели психотерапии, то в дальнейшем будем использовать термины «клиент» и «пациент» как равноправные.

Практический психолог использует те же методы, что и клинический психотерапевт. Разница заключается прежде всего в их нацеленности. Важнейшая задача психолога состоит не в снятии или облегчении симптомов болезни, а в создании условий для оптимального функционирования личности и ее развития. Всемирная организация здравоохранения прямо в преамбуле к своей Декларации указывает: «Здоровье – это не отсутствие болезни или физического недостатка, а состояние хорошего общего физического, умственного и социального самочувствия». В этом контексте можно говорить о том, что психотерапия направлена на поддержание «общей гармонии самочувствия» в широком смысле слова, а не «излечение», «исправление» или «коррекцию» каких-либо расстройств.